サークル情報
受付番号：
*サークル名：
*サークル名(フリガナ)：

*代表者ペンネーム：
*代表者ペンネーム(フリガナ)：
個人情報
*代表者名：
*代表者名(フリガナ)：
*性別：	男性女性
生年月日：	//

*郵便番号：
*都道府県：
*市区町村：
*番地：
建物名および部屋番号：

*電話番号：
連絡可能時間帯：	: ～ :

ホームページURL：
URL公開：	可不可
*メールアドレス：
内容説明
*スペース数：
追加イス：
*ジャンル：
ジャンル補足：	好きなキャラ、発行物の簡単な内容など。

	支払方法 (→詳細)
*支払種別：	定額小為替銀行振込 MobileEdy(Edy to Edy) Amazonギフト券
振込日：	//
振込人名：
クーポンコード：

隣接(合体)希望サークル名：
*成人向け有無：	ありなし
備考・特記事項：	ご質問、ご要望、連絡事項がありましたらどうぞ。
ご協力のお願い
	パンフレットに掲載するイラストや、その他当日企画について事前にお願いをすることがあります。
	もしご協力いただける場合、チェックボックスにマークをつけてください。
	また、実際の依頼内容を確認してから、依頼をお断りいただいてもかまいません。
	(イベントの当落などには一切影響いたしません)
	協力します


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